本报记者苏浩曹学平北京报道
　　医疗保障基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，是维护社会平稳运行、解决群众疾病医疗后顾之忧的“压舱石”。近年来，党中央高度重视医保基金安全问题，加强顶层设计，明确要求加强医保基金监管，健全严密有力的基金监管机制。
　　2020年，《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》(国办发[2020]20号)相继出台，为医保基金监管工作作出了顶层设计，明确指出必须始终把维护基金安全作为首要任务，织密扎牢医保基金监管的“制度笼子”。
　　2023年3月2日，《中国医疗保险》杂志社与社会科学文献出版社联合发布了《医保基金监管蓝皮书：中国医疗保障基金监督管理发展报告(2022)》(以下简称“《蓝皮书》”)。
　　《蓝皮书》显示，2018年至2022年，全国累计检查定点医药机构318.9万家次，处理154.3万家次，追回医保资金771.3亿元，曝光典型案例24.5万件。初步构建了监管高压态势，开创了全新的基金监管格局。
　　但随着社会整体形势和医保内部形势不断变化，基金监管工作还面临基金收支压力持续增大、医保支付方式改革快速推进以及骗保手段不断升级等多重因素的挑战。
　　我国医保费用支付体系不断完善，医院医保的地位和作用也日益凸显，医院发展迎来了良好的机会，但医院医保管理工作也面临着新的挑战。在科学合理使用医保基金、实现医疗保险基金收支平衡的总体要求以及坚决打击欺诈骗保、切实维护基金安全的大背景下，深化医保精细化管理已成为医疗机构的集中发力点。
　　江苏省人民医院副院长占伊扬指出，医院医保精细化管理，不仅要立足于提高医疗质量、保证医疗行为安全、优化患者服务流程等方面，还应着重规范完善医保服务行为，有力执行医保政策，提高医保基金使用效率和保障基金运行安全。
　　医疗机构作为医保基金监管工作中的重要主体，在新形势下又该如何推进基金监管工作？占伊扬认为，新形势下，医保政策对医院运营的影响越来越大，医院医保管理职能越来越丰富。积极推进医院医保管理信息化建设，将医院信息系统和医保管理政策有效结合，实现医疗服务行为由“事后监管”向“事前管理”发展，对规范医院医疗服务行为具有积极作用。可有效提高医院医保管理效能，既有利于更好保障患者利益和基金安全，也可进一步促进医院健康、平稳、可持续发展。
　　据悉，江苏省人民医院在医保精细化管理中，积极推进医保信息化建设，完善医保对医疗服务行为的监控机制，使医院医保管理更加科学化、系统化。
　　占伊扬介绍称，在维护基金使用安全方面，建立院内智能审核系统，运用信息化手段建立事前开立提醒、事中自查审核、事后回溯监管的管理闭环，实现院内医疗服务行为监管由“事后管理”向“事前管控”发展；在提升基金使用效率方面，开发医保费用全方位监管程序，探索建立DRG医保费用监管系统；在规范医疗服务行为方面，开发院内智能审核、外伤患者自费转医保电子审批、“双通道药品”线上准入等信息化程序，在保障患者享受医保权益的同时，进一步规范医疗服务行为。
　　“信息化系统规范后，医保支付适应症符合率逐年上升。尤其抗肿瘤药的准入申请加入临床药师的审核把关，符合率达到100%；每月定期开展的医保-药学MDT专项检查中，根据临床合理用药专业工作的基本特点和要求，运用信息技术对医药学及其相关学科知识进行结构标准化处理，有效降低医保违规风险。及时发现潜在不合理用药问题，预防药物不良事件的发生。通过医保费用监控管理系统全面规范、挤压医疗费用中不合理部分，收治成本得到有效控制，医院医保费用运行平稳。2022年1月南京市正式实施DRG改革后，医院DRG入组率达到100%，医保费用处于结余的良性状态，DRG组数、总权重、CMI、费用及时间消耗指数等核心指标均居全市前列，医保基金使用效率有效提升。”占伊扬向记者介绍称。
　　占伊扬表示，通过信息化手段准确将医保数据翻译成信息语言，将医保管理需求融入信息系统，对医疗服务行为、药品医保支付限定适应症、患者用药行为等方面实施网络实时监控，使得医院医保精细化管理进入全新的阶段。
（文章来源：中国经营网）